La risposta breve è che non esiste una risposta valida per tutti. La letteratura degli ultimi anni mostra che, per una lesione a tutto spessore del tendine del sovraspinato, sia il trattamento conservativo sia quello chirurgico possono dare buoni risultati, ma la scelta dipende soprattutto dal tipo di lesione e dal paziente, più che dalla semplice presenza della rottura.
Cosa dice la letteratura
Le revisioni sistematiche e gli studi randomizzati hanno evidenziato alcuni punti abbastanza consolidati:
- Nel breve termine (1-2 anni) molti pazienti ottengono un miglioramento significativo con la fisioterapia, senza intervento.
- Nel medio-lungo termine, la chirurgia tende a offrire risultati migliori in pazienti selezionati (soprattutto giovani, attivi e con lesioni riparabili), ma la differenza rispetto alla terapia conservativa non è sempre ampia.
- Una quota di pazienti trattati conservativamente sviluppa un progressivo aumento della lesione, con retrazione del tendine e infiltrazione adiposa del muscolo, rendendo più difficile una futura riparazione.
- D’altra parte, anche la chirurgia non garantisce la guarigione anatomica: il tasso di nuova rottura varia dal 10 al 40%, a seconda delle dimensioni della lesione e della qualità del tendine.
Quando si preferisce il trattamento conservativo
Generalmente è la prima scelta se:
- il paziente ha più di 60-65 anni;
- la lesione è degenerativa e non traumatica;
- il dolore è presente ma la forza è relativamente conservata;
- il paziente non svolge lavori pesanti o sport overhead;
- la lesione è piccola o media;
- non vi è importante retrazione tendinea.
Il trattamento comprende:
- fisioterapia mirata (rinforzo della cuffia e dei muscoli scapolari);
- controllo del dolore ( terapie fisiche , terapie farmacologica) ;
- modifiche delle attività;
- eventuale infiltrazione (acido ialuronico, cellule staminali).
Circa il 70-80% dei pazienti migliora abbastanza da evitare l’intervento.
Quando si preferisce la chirurgia
La maggior parte delle linee guida suggerisce di considerarla quando sono presenti uno o più dei seguenti elementi:
1. Lesione traumatica acuta
Un paziente che cade e rompe improvvisamente il sovraspinato, soprattutto se prima stava bene, è probabilmente il candidato migliore alla riparazione precoce.
2. Paziente giovane (<60 anni circa)
Soprattutto se attivo lavorativamente o sportivamente.
3. Perdita importante di forza
Ad esempio difficoltà ad alzare il braccio o evidente deficit funzionale.
4. Lesione ampia
- coinvolgimento di più tendini;
- retrazione importante;
- iniziale degenerazione muscolare.
5. Mancato miglioramento
Dopo 3-6 mesi di fisioterapia ben eseguita.
Fattori che influenzano la decisione
L’ortopedico valuta anche:
- età biologica;
- qualità del tendine;
- infiltrazione adiposa (classificazione di Goutallier);
- retrazione (classificazione di Patte);
- dimensioni della lesione;
- sintomi;
- aspettative del paziente.
Una risonanza magnetica è fondamentale perché due lesioni “a tutto spessore” possono avere prognosi molto diverse.
Un possibile algoritmo pratico
Si tende verso il conservativo se:
- 65 anni;
- lesione degenerativa;
- dolore senza grave perdita di forza;
- buona risposta iniziale alla fisioterapia.
Si tende verso la chirurgia se:
- <60 anni;
- trauma recente;
- marcata perdita di forza;
- lavoro manuale pesante o sport overhead;
- lesione ampia ma ancora riparabile;
- mancato miglioramento dopo fisioterapia.
Cosa farei nella pratica clinica
Per una rottura degenerativa isolata del sovraspinato, nella maggior parte dei casi inizierei con 3 mesi di fisioterapia strutturata. Se dolore e funzione migliorano, si continua senza intervento.
Se invece si tratta di una rottura traumatica completa in un paziente giovane o attivo, la letteratura supporta una riparazione chirurgica relativamente precoce, perché ritardare troppo può ridurre la possibilità di una riparazione efficace.
